Approfondissement Environnement

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A renseigner impérativement

Votre numéro de dossier Jeunesse et Sports (*)
Obtenu sur le site www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd

Identité du stagiaire

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Portable du stagiaire (*)

Adresse e-mail du stagiaire
(à conserver durant toute la formation) (*)

Régime alimentaire particulier et contre indications médicales Nous ne pouvons garantir une adaptation possible aux différents régimes alimentaires particuliers. En début de stage, formateurs et stagiaires pourront voir les aménagements possibles

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom du contact d'urgence (*)

Numéro du contact d'urgence (*)

Payer le montant total ( 300,00€ )
Payer l'acompte ( 270,00€ )

Pièces à joindre obligatoirement

Votre photo d'identité

Certificat du stage pratique (*)

Certificat de formation générale

Attestation PCS1

Uniquement pour les qualifications

Attestation de 100 m nage libre, départ plongé

Uniquement pour les qualifications

Autorisation et communication

En cochant ces cases vous reconnaissez :

autoriser la prise de photographies durant les stages. Ces photographies pourront servir aux brochures des années suivantes et à toute diffusion publicitaire de VALT (Internet, Plaquette…) sans qu’aucune contrepartie ne puisse être demandée à l’Association.

Covoiturage

autoriser VALT à communiquer mon adresse mail aux autres stagiaires inscrits dans ma session pour organiser du covoiturage.

Conditions générales de ventes *

avoir pris connaissance et accepter les conditions générales de ventes de nos formations (*)

AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour tout stagiaire mineur)

Je soussigné(e) père, mère, tuteur, responsable légal :

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Autorisation

autorise mon fils, ma fille à s’inscrire à la session de formation et autorise le directeur du stage à faire pratiquer toute intervention chirurgicale en cas d’urgence ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l’état de santé de mon fils, ma fille.

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Référence H2022-AP2
Type de formation Approfondissement Environnement
Date du 20 février au 25 février 2022
Lieu Villenave-d'Ornon
Pension Externat

300 €